El pasado 28 de julio, Martín Vizcarra, Presidente de la República, en su discurso dirigido al Congreso de la República, evaluó la política de Aseguramiento Universal en Salud con esta frase: "A 10 años de la promulgación de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, tenemos casi 4 millones de personas sin ningún tipo de cobertura de salud". Sin duda, la valoración es negativa: no se han alcanzado los resultados esperados. Pero la recomendación, convertida en propuesta de política, es más que interesante: "Para ello, el Seguro Integral de Salud afiliará, independientemente de la condición socioeconómica, a toda persona que no cuente con seguro de salud con la finalidad de garantizar el derecho humano a la salud. En los próximos días alcanzaré el proyecto de Ley al Congreso de la República".

A pesar de los cuestionamientos (https://wayka.pe/sis-para-todos-bonitas-palabras-pero-hay-un-problema-por-pedro-francke/ https://gestion.pe/economia/ccl-cuestiona-propuesta-aseguramiento-universal-traves-sis-274474-noticia/ https://elmontonero.pe/columnas/el-mensaje-presidencial-y-el-retorno-al-aseguramiento-humalista https://www.expreso.com.pe/opinion/colaborador/el-sis-en-el-mensaje/) y las expectativas (https://elcomercio.pe/opinion/columnistas/asegurando-futuro-janice-seinfeld-noticia-ecpm-662320 https://www.ipe.org.pe/portal/retos-del-seguro-universal/) que ha ocasionado esta propuesta, lo concreto es que existe la voluntad política, al menos en el discurso, del más alto nivel de gobierno, para romper el status quo en el que ha caído el Aseguramiento Universal de Salud. Lo que viene ahora es la toma de decisiones en la arena política (realpolitik). 

En estos 10 años de implementación del Aseguramiento Universal en Salud, si bien el Gobierno ha hecho esfuerzos para ampliar la cobertura poblacional, principalmente a través de la afiliación al SIS, bajo criterios de focalización por condición de pobreza o vulnerabilidad (concibiendo al SIS como un programa social), no obstante, ésta no se ha acompañado del financiamiento suficiente que la respalde (los créditos presupuestarios no se asignan al SIS tomando como referencia el valor de la prima y la cantidad de afiliados, ni tampoco se ha reglamentado la Ley  29761, Ley de Financiamiento Público de los Regímenes susbsidiado y semicontributivo), a pesar el incremento del presupuesto del SIS de S/ 429 760 000 en el 2009 a S/ 1 765 088 874 en el 2019 (financiar el Aseguramiento Universal en Salud implica más que incrementar el presupuesto del SIS). Además, ha habido un déficit en el desarrollo de otras políticas complementarias, principalmente en materia prestacional, que le hubiese permitido contar con mejores condiciones para su adecuada implementación. 

Sin embargo, la gran deuda pendiente del Gobierno es con el segmento de la población que no califica ni como "pobre" ni como "vulnerable", pero que tampoco cuenta con los recursos económicos suficientes ni sostenibles para acceder a un seguro de salud. En estos 10 años, el Gobierno no propuso ni aplicó un mecanismo efectivo para que estas personas se incluyan en el Aseguramiento Universal en Salud: el seguro independiente, el seguro emprendedor y el seguro microempresas del SIS, incluyendo el seguro potestativo de EsSalud, no fueron alternativas de solución. La cobertura de afiliación al régimen semicontributivo del SIS varió de 0.18% en el 2009 a 0.52% en el 2019 (tomando como referencia el total de la población asegurada), lo cual significó un corto alcance de cobertura, en el 2019, sólo para aproximadamente 200 mil personas, considerando una brecha de 4.6 millones personas sin seguro de salud.

Esta propuesta del Presidente de la República puede ser tomada como una oportunidad para avanzar en el reconocimiento político del derecho universal a la salud. Para su aplicación, no sólo necesitamos más financiamiento y mejor gestión (sí, es necesario en lo inmediato), sobre todo necesitamos una "verdadera" reforma sanitaria (sostenible) que termine con la "maldición" de la segmentación y  la fragmentación del sistema de salud, lo cual es un determinante estructural de la ineficiencia del gasto y la inequidad en el acceso a los servicios de salud. 

En términos financieros, se requerirá de un incremento fuerte en el presupuesto público a nivel de la función salud para el siguiente año, si es que se quiere incorporar a cerca de 4 600 659 personas, sin seguro de salud, al SIS, con una cobertura de PEAS. El presupuesto adicional para el cierre de brecha de aseguramiento se puede estimar de acuerdo al escenario que se plantee para financiar el costo del PEAS, que incluye el costo que se asigna al SIS (insumos, servicios intermedios, gastos administrativos y servicios generales) y el costo del resto de factores de producción, que puede ir desde considerar el gasto público actual del PEAS de S/ 85 o transitar en diversos niveles de aumento del financiamiento del PEAS (S/ 95, S/ 108 o S/ 182) o hasta llegar al costo esperado del PEAS = prima actuarialmente justa de S/ 532.

A la fecha, 10 de agosto de 2019, el Poder Ejecutivo aún no ha presentado el anunciado proyecto de ley al Congreso de la República, por lo que se desconoce los mecanismos legales, técnicos y financieros que contempla dicha iniciativa legislativa para afiliar al SIS a más de 4.6 millones de personas que actualmente no cuentan con un seguro de salud. Asimismo, es necesario que el "Anteproyecto de la Ley de presupuesto público para el año fiscal 2020" contenga el incremento de presupuesto correspondiente, antes de que el Presidente de la República, previa aprobación de la Presidencia del Consejo de Ministros, lo presente, en agosto, al Congreso de la República, y haga una férrea defensa de éste, a fin de lograr su aprobación. 

Esperamos que la voluntad política camine de la mano con la toma de decisiones. No obstante, hace falta más que unos cuantos "ajustes" para lograr el derecho universal a la salud. Existen frustraciones acumuladas y obstáculos estructurales en la sociedad peruana para el logro del derecho universal a la salud. Una vez más, el debate no es técnico, es político.